हेल्थ इन्शुरन्स क्लेम नाकारली जाण्याची १२ कारणे –
हेल्थ इन्शुरन्स क्लेम नाकारली जाण्याची १२ कारणे तुम्हाला माहित असणे आवश्यक आहे. ही कारणे माहित करून घेतल्याने तुम्हाला यासंदर्भात स्पष्टता येईल आणि यातूनच तुम्ही स्वतःला क्लेमसाठी तयार करू शकता.
१ .”हॉस्पिटलमध्ये भरती करणे आवश्यक नव्हते तरी ऍडमिट झालात तर -”
आरोग्य विमा हा मुख्यत्वे रुग्णालयात उपचारांसाठी केलेला खर्च परत मिळण्यासाठी केलेला असतो. उपचार घरी/ओपीडीमध्ये केले जाऊ शकत असतील म्हणजेच, घरी राहून बरे होता येत असेल तरीही रुग्णालयात दाखल झाल्यास, विमा कंपनी क्लेम नाकारू शकते.
२ . “२४ तासांपेक्षा कमी वेळेसाठी हॉस्पिटलायझ झालात तर – ”
डे–केअरचे उपचार सोडून 24 तासांपेक्षा कमी काळ रुग्णालयात दाखल झाल्यास (हॉस्पिटलायझेशन) विमा कंपनी क्लेमचे पैसे देत नाही. डे-केअर म्हणजे उपचारांसाठी दाखल होण्याचे असे ठिकाण जिथे पूर्वी उपचारांसाठी २४ तासांपेक्षा जास्त काळ लागत होता, आता मात्र तांत्रिक प्रगतीमुळे तो काळ २४ तासांपेक्षा कमी झालेला आहे. अशा उपचारा संदर्भातील उदाहरण म्हणजे मोतीबिंदू.
३. “नो अॅक्टिव लाईन ऑफ ट्रिटमेंट असेल तर –’’
कोणतीही ठराविक उपचार प्रक्रिया (अॅक्टिव लाईन ऑफ ट्रिटमेंट) चालू नसतांना फक्त रुग्णाला रुग्णालयात दाखल करून घेऊन आणि कुठलाही उपचार न करता फक्त देखरेखीसाठी दाखल केले असेल तर क्लेम नाकारला जाऊ शकतो.
४.” जर कोणत्याही प्रकारची उपचार पद्धती ही स्टँडर्ड प्रोटोकॉल (ठरवून दिलेली नियमावली) पाळत नसेल तर –’’
कुठल्याही प्रकारची उपचार पद्धती ही ठरवून दिलेले नियम पाळत नसेल तर क्लेम नाकारला जाऊ शकतो. उदाहरणार्थ, AIIMS ने कोविड दरम्यान काही नियमावली (प्रोटोकॉल्स) दिले होते त्यात, शरीराचे तापमान आणि ऑक्सिजनची कमतरता असेल तर रुग्णालयात दाखल करण्याचे सुचवले होते, कोणतेही हॉस्पिटल या नियमावलीच्या बाहेर गेले म्हणजेच ज्या हॉस्पिटलने ठरवून दिलेल्या या नियमांचे पालन केले नाही अशा अनेक जणांचे क्लेम नाकारले गेले.
५. “तात्काळ उपचारांसाठी रुग्णास रुग्णालायत दाखल करून घेतल्यावर रुग्णास हॉस्पिटलाइजेशनची आवश्यकता नसेल तर –’’
जर अॅक्सिडेंट झाला आणि रुग्ण कॅज्यूलटीमध्ये असेल तर काही चाचण्या केल्या जातात, ड्रेसिंग केले जाते. फ्रॅक्चर असेल तर रुग्णाला दुसऱ्या दिवशी ओपीडी मध्ये बोलावून प्लास्टर केले जाते. जो नॉट पेयेबल असतो म्हणजे, अशा वेळेस रुग्णालयात दाखल न करता फक्त उपचार करून रुग्णास घरी सोडून दिले तर अशा वेळेस क्लेम नाकारला जाऊ शकतो.
६. “उपचार करणारे डॉक्टर हे कुटुंबातील जवळचे सदस्य असतील तर –’’
उपचार करणारे डॉक्टर जर कुटुंबातील जवळचे सदस्य असतील तर अशा वेळेस डॉक्टरांच्या सल्ल्याने रुग्ण क्लेमची किंमत वाढवून गैरफायदा घेऊ शकतो, क्लेमचा चुकीचा वापर टाळण्यासाठी कंपनी हा नियम आधीच स्पष्ट करते. अनेक विमा पॉलिसींमध्ये याचा स्पष्ट उल्लेख आहे.
७. “आधीच्या आजाराची माहिती दिली नाही तर –’’
आधीच्या मेडिकल ट्रीटमेंटची (आजरांवरील उपचारांबाबत) महिती न देणे किंवा आधीची मेडिकल हिस्ट्री (आधीच्या आजारांची माहिती) न सांगणे हे क्लेम नाकारण्याचे सर्वात मोठे कारण आहे. विमा कंपनी प्रस्ताव फॉर्ममध्ये नमूद केलेल्या माहितीच्या आधारे विमा काढतात. जर कुठल्याही पद्धतीची चुकीची माहिती आढळली तर संपूर्ण पॉलिसीच्या बाबतीत प्रश्न उभा राहतो आणि क्लेम नाकारला जातो.
८. “जीवनशैलीबाबत माहिती दिली नाही तर- ”
जर तुम्ही धूम्रपान करत असाल किंवा मद्यपान करत असाल, तर विमा कंपनीसाठी ही अशी माहिती महत्वाची आहे कारण विमा कंपन्यांनी तुमचा विमा उतरवण्यापूर्वी तुमचे मूल्यमापन करते. त्यांच्यापासून काहीही लपवायचे नाही हे सगळ्यात आधी ठरवून टाका. आजकाल तुमच्या सिगारेट ओढणे, दारू पिणे अशा व्यसनांबाबत जर तुम्ही सांगितले असेल तर तुमच्या क्लेमवर फार जास्त प्रीमियम वाढत नाही. जर तुमच्या चुकीच्या व्यसनामुळे तुम्हाला काही आजार झाला आणि ते व्यसन तुम्ही पॉलिसी घेण्याआधी कंपनीला कळवले नसेल तर तुमचा क्लेम नक्कीच नाकारला जातो. उदा. एखाद्या माणसाला अति दारू प्यायल्यामुळे लिव्हर सोरायसिस हा आजार झाला आणि दारू पिण्याबाबत त्यानी स्पष्ट सांगितले नसेल तर त्याचा क्लेम नाकारला जाईल.
९. “कागदपत्रांची कमतरता असेल तर -”
विमा कंपनी कागदपत्रांच्या कमतरतेमुळे क्लेम नाकारू शकते.
उदा. इनिशियल कॅन्सलटंट (प्राथमिक सल्लामसलत) करण्यासाठी तसेच विमाकर्त्याला एखादा आजार आधीच झालेला होता का ते तपासण्यासाठी विमा कंपनीला काही कागदपत्रांची आवश्यकता असते. जर ग्राहक (विमाकर्ता) ही कागदपत्रे देण्यास सक्षम नसेल, तर क्लेम नाकारला जाऊ शकतो.
१०. “उपचारांदरम्यान चुकीची माहिती दिली तर –’’
रुग्णाच्या कुटुंबातील सदस्याने रुग्णाच्या मेडिकल हिस्ट्री (आधीच्या माहितीबद्दल) जर खोटी किंवा चुकीची माहिती दिली जी पॉलिसी खरेदी करताना ग्राहकाने दिलेल्या माहितीशी जुळत नसेल तर त्यावेळेस क्लेम नाकारला जाऊ शकतो. कधीकधी डॉक्टर चुकीची माहिती नोंदवू शकतात. यामुळे क्लेम दरम्यान गोंधळ होऊ शकतो. ज्याला रुग्णाबद्दल खरोखरच माहिती आहे तसेच, ज्या गोष्टींबद्दल विश्वास आहे अशा व्यक्तीने ते जाहीर करावे. यात परिश्रम आवश्यक आहे.
११. “एखादा आजार किंवा उपचार पद्धती ही पॉलिसीमध्ये वगळली गेली असेल तर –’’
हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसीजमध्ये काही आजार किंवा उपचार हे कायमचे किंवा ठराविक कालावधीसाठी वगळलेले असतात. जर तुमचा क्लेम हा ठराविक काळात केला किंवा कायमच्या वगळलेल्या आजाराबद्दल क्लेम केला तर तो नाकारण्यात येतो. उदा. काही आजार एका वर्षासाठी, काही आजार दोन वर्षांसाठी आणि पॉलिसी घेतांना असलेले आजार ३ वर्षांसाठी वगळलेले असतात. तसेच, दातांसंबंधी उपचार कायमचे वगळलेले असतात. कॉस्मेटिक सर्जरिज किंवा नॉन अॅक्सिडेंटल डेन्टल ट्रीटमेंट (अपघात न झाल्यास दातांवरील उपचार) rehab treatment जास्तीत जास्त पॉलिसीजमध्ये वगळले जातात. यासाठीच्या उपचारांसाठी क्लेम दिला जात नाही.
- “ब्लॅकलिस्टेड हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेतले तर –’’
विमा कंपनीने काही हॉस्पिटल्स ब्लॅकलिस्ट केले आहेत, जे त्यांचे नियम पाळत नाहीत किंवा जिथे त्यांना वाईट अनुभव आला आहे. अशा हॉस्पिटलला उपचार घेतल्यास, विमा कंपनी क्लेम नाकारते. emergency (तात्काळ) केसमध्येच जोपर्यंत रुग्ण स्थिर होत नाही तोपर्यंत विमा कंपनीकडून ब्लॅकलिस्टेड हॉस्पिटलमध्ये उपचारांसाठीचे क्लेम नाकारले जात नाही.
जर तुम्हाला हे उपयुक्त वाटत असेल तर तुमच्या मित्र आणि कुटुंबासह शेअर करायला विसरू नका. लक्षात ठेवा शेअरिंग म्हणजे काळजी घेणे. मेडीक्लेम पॉलिसीच्या अधिक तपशीलांसाठी “कल्पजीत इन्वेस्ट्मेंट्स प्रायवेट लिमिटेड” मध्ये या, सल्ला घ्या आणि पॉलिसी खरेदी करा..